Intermediär- und Hochrisiko-Prostatakrebs
Wie nützlich sind Risiko-Scores für die Entscheidungsfindung nach radikaler Prostatektomie?


  Für Prostatakrebs-Patienten mit ungünstigen Risiko-Indikatoren bei der radikalen Prostatektomie sehen aktuelle Richtlinien eine adjuvante Strahlentherapie vor. In randomisierten Studien waren mit dieser Strategie einheitlich verminderte Raten an biochemischen Rezidiven festgestellt worden, während die Ergebnisse hinsichtlich Metastasierung uneinheitlich waren. Somit ist davon auszugehen, dass eine lokale Therapie unmittelbar nach der Operation auch für einen Großteil der Männer mit ungünstigen pathologischen Faktoren eine Überbehandlung darstellt. Daher wird vielfach zunächst abgewartet und erst nach einem biochemischem Rezidiv mit der Salvage-Strahlentherapie interveniert. Welche Patienten dafür ohne Beeinträchtigung der onkologischen Ergebnisse idealerweise in Frage kommen, muss noch geklärt werden.

  Anhand von Daten der John Hopkins Medical Institutions wurde überprüft, inwieweit klinisch-pathologische Risiko-Scores für die Therapieentscheidungen nach radikaler Prostatektomie hilfreich sein können (Ross AE, et al. 2016):

  Die Auswahl der Studienkohorte wurde unter dem Gesichtspunkt der Abbildung zeitgemäßer Praxismuster ohne die Störfaktoren adjuvante oder Salvage-Therapie getroffen. Das Kollektiv bestand aus 3.089 Männern mit lokalisiertem Prostatakrebs, dessen Risiko nach der National Comprehensive Cancer Network (NCCN)-Klassifikation als intermediär oder hoch eingestuft worden war. Sie hatten sich zwischen 1992 und 2009 der radikalen Prostatektomie unterzogen und waren bis zur Metastasierung nicht weiter behandelt worden. Ungünstige pathologische Faktoren waren als pT3-Stadium oder positive Schnittränder definiert. Die Nützlichkeit des Cancer of the Prostate Risk Assessment (CAPRA)-Scores und der Eggener 15-Jahres Prostatakrebs-Mortalitätsrate zur Vermeidung von Überbehandlung wurden geprüft.

  Bei 43% der Männer waren ungünstige pathologische Merkmale festgestellt worden. Aktuell wird die Ansicht bestätigt, dass in dieser Patientengruppe die überwältigende Anzahl an biochemischen Rezidiven und Metastasierungen vorkommt. Lagen ungünstige pathologische Merkmale vor, betrug die kumulative Inzidenz an Metastasen 10 Jahre nach der radikalen Prostatektomie 7,5%. Bei den Männern mit biochemischem Rezidiv kam es danach in 38% der Fälle binnen fünf Jahren zur Metastasierung.

Im Gesamtkollektiv betrug die Rate an Metastasierungen nach 10 Jahren bei Männern mit einem pT2-Tumor und negativen Schnitträndern lediglich 1,2%. Auch bei denjenigen mit einem Gleason 9-10-Tumor waren es nicht mehr als 3,1%. Die Metastasierungsrate stieg bei Männern mit ungünstigen pathologischen Merkmalen mit ansteigendem Gleason-Score deutlich an.

Anhand der Area under Receiver Operating Characteristic Curves wurde die diskriminatorische Fähigkeit der getesteten Risikomodelle bestimmt. Sowohl der CAPRA-Score als auch das Eggener-Risiko waren gut geeignete Prädiktoren für metastasierte Krankheit. In der Subgruppe mit ungünstigen pathologischen Befunden hatten 27% der Männer mit CAPRA-S <3 und 46% der Männer mit dem Eggener-Risiko <2,5% günstige Risikobewertungen. Daher waren die Raten an Metastasierung binnen 10 Jahren mit 2% bzw. 1% sehr niedrig (Abb.). Die sich daraus ergebenden klinischen Implikationen sind teilweise beachtenswert. Denn wäre eine adjuvante Strahlentherapie nur bei Männern mit dem Eggener-Risiko 2,5% vorgesehen, ließe sich die Behandlung bei 606 von 721 Männern vermeiden. Potenziell wären damit innerhalb von 10 Jahren nach der Operation nur zwei Fälle mit Metastasierung in Betracht zu ziehen.

In der Subgruppe mit biochemischem Rezidiv kam es bei einem beträchtlichen Anteil der Männer trotz niedriger Risikobewertung zur Metastasierung: 40% CAPRA-S <3 und 24% Eggener-Risiko <2,5%.

   Die Ergebnisse an der Studienkohorte mit natürlichem Krankheitsverlauf zwischen radikaler Prostatektomie und Metastasierung bestärkt die Annahme, dass die Verabreichung einer adjuvanten Therapie bei allen Männern mit ungünstigen pathologischen Merkmalen zur Überbehandlung führt. Diese lässt sich bei Anwendung klinisch-pathologischer Risikomodelle einschränken, so dass deren Besprechung mit dem Patienten bei Inbetrachtziehung einer adjuvanten Therapie geboten erscheint.

Ross AE, Yousefi K, Davicioni E, et al. 2016. Utility of risk models in decision making after radical prostatectomy: lessons from a natural history cohort of intermediate- and high-risk men. Eur Urol 69:496-504.

März  2016

 Drucken Referent: jfs