Erstlinientherapie des mRCC: Ansprechen auf Sunitinib ist wichtiges Entscheidungskriterium

Mit Sunitinib wurde eine objektive Ansprechrate von 47% in einer Phase-III-Zulassungsstudie zur Erstlinientherapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms (mRCC) erreicht. Bei anderen Substanzen beträgt diese etwa 30% [2-8]. Dass dies auch klinisch höchst relevant ist, unterstrich Prof. Dr. Kurt Miller (Berlin) auf einer Presseveranstaltung von Pfizer Oncology [9]: „Für viele Patienten ist es sehr motivierend, eine Verkleinerung des Tumors zu sehen – also zu sehen, dass ein Medikament das tut, was es tun soll. Zudem können durch Metastasen hervorgerufene Beschwerden gelindert werden.“ Darüber hinaus weisen aktuelle Daten darauf hin, dass beim mRCC zwischen dem Ansprechen eines zielgerichteten Medikaments und dem Gesamtüberleben ein Zusammenhang bestehen könnte [10]. „Und eine Verlängerung des Überlebens ist letztlich das wichtigste Ziel in der heutigen mRCC-Therapie“, sagte der Urologe. Sunitinib sei von der deutschen interdisziplinären Konsensuskonferenz mRCC wegen der hohen Ansprechraten und der günstigen Überlebensdaten als Erstlinientherapie der Wahl bei mRCCPatienten mit guter und mittlerer Prognose empfohlen worden [11], wie Prof. Miller auch mit Blick auf das mediane Gesamtüberleben (OS) von 26,4 Monaten konstatierte [2,3]. Rund fünf Jahre nach der Zulassung sei das Medikament außerdem bei gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) ein „unverzichtbarer Therapiebaustein“, ergänzte PD Dr. Sebastian Bauer (Essen). „Nach wie vor ist Sunitinib bei GIST die einzige zugelassene Therapieoption, nachdem Imatinib versagt hat oder von den Patienten nicht vertragen wurde.“ Und auch in der komplexen Therapie von pankreatischen neuroendokrinen Tumoren (pNET) habe das Medikament nach seiner Zulassung [12] im Jahr 2010 einen wichtigen Stellenwert eingenommen, sagte Professor Dr. Dieter Hörsch (Bad Berka) [9].

Ansprechrate ist ein entscheidendes Auswahlkriterium beim mRCC

"Vor der Zulassung von Sunitinib haben wir das metastasierte Nierenzellkarzinom ausschlieslich mit Immuntherapeutika behandelt. Heute ist die zielgerichtete mRCC-Therapie mit Sunitinib als ein Standard in der Erstlinie nicht mehr wegzudenkeng, verwies Professor Miller auf den historischen Paradigmenwechsel in der mRCC-Therapie, zu dem die Zulassungserweiterung von Sunitinib auf die mRCC-Erstlinientherapie im Januar 2007 masgeblich beigetragen hatte. Besonders hob er die hohe Ansprechrate von 47% unter Sunitinib beim mRCC gegenuber 12% bei Interferon-alpha (p<0,001) sowie das Gesamtuberleben von 26,4 Monaten unter Sunitinib vs. 21,8 Monaten unter IFN-alpha (p=0,051) hervor [3]. Diese Wirksamkeitsdaten konnten in der Hohe im indirekten Studienvergleich bislang fur kein anderes Medikament in einer Phase-III-Studie zur mRCC-Erstlinientherapie gezeigt werden [2-8].Das war ein Grund, warum wir in der deutschen Konsensuskonferenz Sunitinib wieder fur die Erstlinienbehandlung des mRCC empfohlen haben, sagte Professor Miller [11]. Neben der Bedeutung des Therapieansprechens fur den unmittelbaren Behandlungsverlauf wie Motivation zu hoherer Compliance, konstruktivem Umgang mit moglichen Nebenwirkungen und Linderung von Metastasenbeschwerden lassen erste Daten einen Zusammenhang zwischen Ansprechen und Gesamtuberleben in der zielgerichteten mRCC-Therapie vermuten: Katherine Krajewski und ihre Kollegen vom Dana-Farber Cancer Institute, Boston, untersuchten mRCC-Patienten, die in der Erstlinie mit zielgerichteten Substanzen behandelt wurden, und fanden ein signifikant verlangertes Uberleben (OS) bei jenen Studienteilnehmern, deren Tumor um mindestens 10% in der Bildgebung geschrumpft war (OS von 32,5 vs. 15,8 Monaten; p=0,002) [10].

Sunitinib-Therapie hat festen Platz in der Behandlung von GIST

„Trotz der anfänglich dramatischen Remissionen zeigte sich bei einem Großteil der Patienten unter Imatinib nach etwa zwei Jahren eine Progression – scheinbar ohne therapeutische Alternative“, beschrieb PD Dr. Bauer die Therapiesituation von GIST-Patienten vor fünf Jahren und damit vor der Zulassung von Sunitinib nach Imatinib-Versagen oder -Unverträglichkeit im Juli 2006. Sunitinib ist nach wie vor die einzige zugelassene Therapieoption in dieser Situation [1]. In der Zulassungsstudie lebten die Patienten in der Sunitinib- Gruppe im Median progressionsfrei 27,3 Wochen vs. 6,4 Wochen im Placebo-Arm (p<0,0001) [13]. Aufgrund der deutlichen Überlegenheit von Sunitinib in der Zwischenanalyse wurde die Studie vorzeitig entblindet; alle Patienten im Placebo-Arm konnten zu Sunitinib wechseln. Diesen „Cross-Over“ berücksichtigt die RPSFT-Analyse (Rank-Preserving Structural Failure Time), die ein Gesamtüberleben von 73,9 Wochen unter Sunitinib ergab (vs. 35,7 Wochen unter Placebo; p<0,001) [14]. Wie Bauer erläuterte, stehen nach Progress unter 400mg Imatinib prinzipiell zwei Optionen zur Verfügung: die Umstellung auf Sunitinib oder eine Imatinib-Dosiseskalation auf 800 mg. Die häufigste Mutation bei GIST sei mit circa 60% an der Exon-11-Stelle des KIT-Rezeptors, gefolgt von der Exon-9-Mutation (circa 10%) [15,16]. Studiendaten zur Dosiseskalation nach Progress unter 400mg Imatinib zeigten, dass Patienten mit einer KIT-Exon-11-Mutation nur zu 7% auf eine Dosiserhöhung ansprachen, während ein klinischer Nutzen durch Sunitinib in anderen Studien bei etwa 34% beobachtet wurde [17,18]. „Bei GIST-Patienten ist demnach die Mutationsanalyse sehr wichtig, um eine adäquate Therapieentscheidung zu treffen“, fasste Bauer zusammen.

Erweiterung der pNET-Therapie durch Sunitinib

„Für die Lebensqualität von Patienten mit pNET ist es das Wichtigste, keine Tumorprogression zu erleiden. Die Therapie mit Sunitinib zeigt hier eine deutliche Verbesserung“, hob Professor Hörsch die Bedeutung der Zulassung von Sunitinib für pNET* 2010 hervor und bezog sich auf Ergebnisse einer Phase-III-Studie, nach der das progressionsfreie Überleben (PFS) der Patienten unter Sunitinib im Vergleich zur Placebogruppe 11,4 Monate vs. 5,5 Monate (p<0,001) betrug [19]. Die Analyse des Gesamtüberlebens ergab trotz des hohen Cross-Overs von 69% in die Sunitinib-Gruppe ein längeres medianes OS von 30,5 Monaten unter Sunitinib gegenüber 24,4 Monaten unter Placebo (p=0,1926) [20]. „Unsere Patienten berichten, dass die Nebenwirkungen unter Sunitinib tolerabel seien“, schilderte der Experte. Dazu passen Studiendaten, die zeigen konnten, dass sich die Lebensqualität unter Sunitinib-Behandlung des pNET nicht wesentlich von der unter Placebo unterschied [21-23]. Entsprechend positiv fiel Hörschs Fazit aus: „Sunitinib ist angezeigt, wenn man bei gut vaskularisierten pNET über längere Zeit eine stabile Erkrankung bzw. leichte Remission erreichen will. An welcher Stelle der Einsatz erfolgt, von der Erst- bis zur Drittlinie, muss für jeden Patienten individuell entschieden werden. Der Vorteil einer frühen zielgerichteten Therapie liegt darin, dass aufgrund der sehr geringen Nephrotoxizität die Möglichkeit zu eventuellen Folgetherapien in der Regel erhalten bleibt.“

Über Sunitinib
Sunitinib Malat (Handelsname Sutent®) blockiert mehrere Zielmoleküle (Targets), die an Wachstum und Ausbreitung von Krebs beteiligt sind. Zwei wichtige dieser Targets – der Rezeptor für den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGFR) und der Rezeptor für den Blutplättchen-Wachstumsfaktor (PDGFR) – werden in den Zellen vieler solider Tumortypen exprimiert. Man nimmt an, dass sie eine entscheidende Rolle in der Neoangiogenese spielen, dem Prozess der Blutgefäßneubildung zur Versorgung der Tumoren mit Sauerstoff und Nährstoffen, die für das Wachstum benötigt werden. Sunitinib hemmt darüber hinaus auch andere Targets, die für das Tumorwachstum wichtig sind, u.a. c-KIT, FLT3 und RET.
Sunitinib wird bei Erwachsenen zur Behandlung fortgeschrittener/metastasierter Nierenzellkarzinome (mRCC) eingesetzt. Sunitinib wird bei Erwachsenen zur Behandlung nicht resezierbarer und/oder metastasierter maligner gastrointestinaler Stromatumoren (GIST) eingesetzt, wenn eine Behandlung mit Imatinibmesilat wegen Resistenz oder Unverträglichkeit fehlgeschlagen ist. Sunitinib wird bei Erwachsenen zur Behandlung nicht resezierbarer oder metastasierter, gut differenzierter pankreatischer neuroendokriner Tumoren mit Krankheitsprogression eingesetzt. Die Erfahrung mit Sunitinib als First-line-Behandlung ist begrenzt (siehe Abschnitt 5.1 der Fachinformation)[1]. Insgesamt wurde Sunitinib in der klinischen Praxis und in Studienprogrammen mittlerweile bei über 130.000 Patienten weltweit eingesetzt [24].

Pressekonferenz „5 Jahre Sunitinib-Therapie: Eine Standortbestimmung“ im Rahmen des 8. AIO-Herbstkongresses am 17.11.2011 in Berlin.

Referenzen:
[1] SUTENT® Fachinformation August 2011.
[2] Motzer R et al. N Engl J Med 2007; 356(2):115-24.
[3] Motzer R et al. J Clin Oncol 2009; 27(22):3584-90.
[4] Escudier B et al. J Clin Oncol 2010; 28(13):2144-50.
[5] Rini BI et al. J Clin Oncol 2010; 28(13):2137-43.
[6] Sternberg CN et al. J Clin Oncol 2010; 28(6):1061-8.
[7] Sternberg CN et al. ESMO 2010 (Präsentation LBA22).
[8] GSK Addendum for NICE Opinion 2010.
[9] Pressekonferenz „5 Jahre Sunitinib-Therapie: Eine Standortbestimmung“ im Rahmen des 8. AIO-Herbstkongresses am 17.11.11, Pullman Hotel Schweizerhof, Berlin.
[10] Krajewski K et al. European Urology 2011; 59(5):856-62.
[11] Miller K Aktuel Urol 2011; 42:242-246.
[12] U.S. Food and Drug Administration. Drugs. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm?fuseaction=Search.DrugDe tails. Accessed November 17, 2010.
[13] Demetri GD et al. Lancet 2006; 368:1329-38.
[14] Demetri GD et al. ASCO 2008, #35113.
[15] Heinrich MC ASCO 2010 (educational session).
[16] Hornick JL et al. Hum Pathol 2007; 38(5):679-687.
[17] Debiec-Rychter M et al. Eur J Cancer 2006; 42:1093-1103.
[18] Heinrich MC et al. J Clin Oncol 2008; 26(33):5352-9.
[19] Raymond E et al. N Engl J Med 2011; 364:501-13.
[20] Raymond E et al. Poster at ASCO congress meeting, June 3-7, 2011, Chicago (Abstract 4008).
[21] Niccoli P et al. J Clin Oncol 2010; 28:15s (Suppl; Abstract 4000).
[22] Vinik A et al. J Clin Oncol 2010; 28:15s (Suppl; Abstract 4003).
[23] Vinik A et al. ASCO, Chicago, June 4-8, 2010 (Abstract 4003).
[24] Pfizer, data on file.


Januar 2012

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