Scientific Advisory Board medac Urologie
Instillationstherapie 2.0: Geräte-unterstützte Therapie mit Mitomycin und immuntherapeutische Ausblicke


Anfang März 2016 lud die medac-Abteilung Urologie Fachexperten zum Gespräch nach Hamburg, um sich über etablierte, moderne sowie zukunftsträchtige Instillationstherapien zur Behandlung von nicht muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen (NMIBC) auszutauschen.

Anfang März 2016 lud die medac-Abteilung Urologie Fachexperten zum Gespräch nach Hamburg, um sich über etablierte, moderne sowie zukunftsträchtige Instillationstherapien zur Behandlung von nicht muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen (NMIBC) auszutauschen.

Mit der Fragestellung „Welche Indikationen und Therapieschemata für ‚Device assisted chemotherapies‘ mit Mitomycin 40mg machen den meisten Sinn?“ leitete Dr. Gierth (Regensburg) in das Thema ein. Die zwei vorrangigen, Geräte-unterstützten Behandlungsarten, die sich in allen Vorträgen wiederfinden sollten, sind EMDA (elektromotive Wirkstoffapplikation) und Hyperthermie (via Synergo oder Combat BRS). Gemäß EAU-Behandlungsguideline empfehlen sich die oben genannten Instillationsbehandlungen mit Mitomycin 40mg für BCG-Versager, die eine Zystektomie ablehnen, während die AUA Guideline diese immer noch als Behandlungsalternativen mit experimentellem Status einstuft. Als aussichtsreicher Ansatz bei derzeitiger Forschungslage wurde die adjuvante Instillationstherapie mit EMDA-unterstützter Mitomycin 40mg Instillation in Kombination mit BCG vorgestellt. Als Pro EMDA-Sprecher trat PD Dr. Gakis (Tübingen) auf und machte mit Bezug auf Arbeiten des italienischen Urologen Di Stasi deutlich, dass EMDA-induziertes MMC der Wirkung von passivem Mitomycin (MMC) im Urothel signifikant überlegen ist. Der positive Wirksamkeitsnachweis von MMC durch EMDA gilt sowohl präoperativ als auch postoperativ. Die postoperative Anwendung in Kombination mit BCG findet sich nun auch in den aktuell publizierten S3 Leitlinien zum Harnblasenkarzinom wieder. Als Befürworter der Hyperthermie ergriff Prof. Vögeli (Aachen) die Gegenposition: Schon 1979 lieferte der deutsche Urologe Harzmann erste Hinweise, dass die Erhitzung von MMC (40 bis 44°C) den Wirkungsgrad erhöht. Laut Prof. Vögeli besteht zur Optimierung der Behandlung des NMIBC bezüglich der Operation (TUR) kaum Potenzial zur Verbesserung, da „die Qualität menschengebunden ist“. Jedoch könne man bei der intravesikalen Therapie ansetzen und an neuen Substanzen forschen und diese mit den Instillationsmethoden EMDA und Hyperthermie verknüpfen. Wesentliche Anforderungen hierbei sind: Die Lösungen sollen einfach, wirksam, nebenwirkungsarm und bezahlbar sein. Genau beim Punkt Bezahlbarkeit setzte Dr. Nzeh (Gladbeck) an und zeigte an Rechenbeispielen die Abrechnungsmöglichkeiten von EMDA und Hyperthermie via dem Combat System in Kliniken. Das Combat System sei praktisch in der Handhabung, sicher und sehr gut in die klinische Routine integrierbar.

Welche Immuntherapien werden sich zukünftig durchsetzen? Ansätze dazu lieferte PD Dr. Dr. Nawroth (München) aus Forschersicht. Gezieltes Auslösen einer tumorspezifischen Antwort bei geringer Toxizität, langanhaltender Wirkung, hohem Ansprechen und einfacher Anwendung seien hierbei die anzusetzenden Kriterien. Sowohl BCG, rekombinantes BCG, rekombinante Plasmide als auch rekombinante Urothelzellen erfüllen jeweils eins der wichtigen Merkmale nicht. Daher erscheinen vor allem das weitere Erforschen der Immun-Checkpoint Moleküle PD1/PD-L1 in Kombitherapien mit immunogenen Wirkstoffen sowie die Virotherapie vielversprechend. Auch aus klinischer Sicht stützt Dr. Horn (München) die Aussagen seines Kollegen. Dabei müsste man allerdings die nicht unerheblichen Nebenwirkungen der Checkpoint-Inhibitoren und die Art der Applikation (anstatt intravenös lieber intravesikal) im Auge behalten. PD Dr. Ohlmann (Homburg) zog ebenfalls das Fazit, dass eine Kombination aus BCG und Immunmodulatoren eine sinnvolle Behandlung darstellen könnte, um die BCG-Effektivität zu steigern, wenn eine Zystektomie vermieden werden soll. Patienten würden auch immer stärker fordern, dass die konservativen Möglichkeiten weitgehend auszuschöpfen sind bevor über eine Zystektomie nachgedacht wird. Aus anschließenden Diskussionen lässt sich festhalten, dass Mitomycin weiterhin in der Behandlung des nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms relevant bleiben wird, da der Erfahrungsschatz eine wesentliche Rolle spielt und die Substanz auch das nicht unerhebliche Kriterium erfüllt, im Vergleich zu neuen Wirkstoffen bezahlbar zu sein.

Quelle: medac

März 2016

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